DIABETES Y ENTRENAMIENTO

El ejercicio físico es una actividad recomendable para todo el mundo, pues hoy en día sabemos que las personas sedentarias tienen peor salud y calidad de vida que las que practican habitualmente algún tipo de ejercicio físico/deporte; esto también aplica en personas que viven con diabetes.

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.

México está en la lista de los 10 países con mayor número de personas que viven con diabetes. La diabetes tipo 2 es una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal crónica y amputaciones no traumáticas, y es una de las 10 causas más frecuentes de hospitalización en adultos. Además, aumenta el riesgo de sufrir infarto al miocardio o cerebral, y explica 30% de la mortalidad general.

En cuanto al mundo, la organización mundial de la salud nos dice que más del 80% de las muertes por diabetes, se registran en países de ingresos bajos y medios y casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. La diabetes tipo 2 representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física.

Para poder abarcar más sobre la diabetes, es importante identificar los principales síntomas que la caracterizan y que pudieran encender situaciones de alarma para definir su diagnóstico.

• Polifagia: Trastorno caracterizado por un hambre exagerada que no calma a pesar de una ingesta importante de alimentos.
• Polidipsia: Designa una sed excesiva, que se caracteriza por una poliuria.
• Poliuria: Trastorno urinario caracterizado por el aumento de las cantidades de orina emitidas durante el día,  +3 litros en 24 hrs.

Ahora bien, al identificar los posibles signos de alarma es necesario realizar, además de pruebas en glucómetro que nos muestran una posible alteración en los niveles de glucosa en sangre, una prueba sanguínea que nos muestre la hemoglobina glicosilada, que se refiere al nivel promedio de glucosa o azúcar en la sangre, esta cifra será más certera para identificar un posible diagnóstico de diabetes. En cualquiera de ambas pruebas, glucómetro, o hemoglobina glicosilada,  se tiene un parámetro para identificar un caso normal, “pre-diabético” o diabético;

Glucometro en ayunas:

• 70 a 100 mg/dl. Normal.
• 100 a 125 mg/dl. Resistencia a la insulina, (Pre-diabetes).
• Más de 126 mg/dl. Diabetes.

Hemoglobina glicosilada:

• Un nivel de HbA1c normal es menor al 5,7%.
• La prediabetes se ubica entre 5,7 a 6,4%. Tener prediabetes es un factor de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2. Las personas con prediabetes pueden necesitar repetir las pruebas cada año.
• La diabetes tipo 2 se ubica por encima del 6,5%.

TIPOS DE DIABETES:

Existen 3 diferentes formas en los que podemos encontrar alteraciones fisiológicas y presentar diabetes; diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional, todos los estilos toman como protagonista la glucosa, pero con diferentes factores ocasionantes.

Diabetes tipo 1.

(Autoinmune e Idiopática.)

En este tipo de diabetes, el propio sistema inmunitario del paciente produce una destrucción de las células beta del páncreas, lo que origina una deficiencia total de insulina. La insulina es la hormona que permite que la glucosa de los alimentos pase a las células del organismo.

Diabetes tipo 2.

(Insulino resistente, alteración secreción de insulina o ambas)

La obesidad y una vida sedentaria son, entre otros,  algunos de los factores que pueden provocar este tipo de diabetes. La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 pueden producir insulina, pero no en las cantidades suficientes que el organismo necesita para su correcto funcionamiento. Puede ser asintomático, no hay cura pero con el tratamiento adecuado puede remitir, a diferencia del tipo 1, se puede prevenir y retrasar su aparición con dieta sana y entrenamiento físico.

Diabetes Gestacional.

La diabetes gestacional ocurre cuando el cuerpo no puede producir la insulina adicional que necesita durante el embarazo.

Durante el embarazo, el cuerpo produce hormonas especiales y pasa por otros cambios, como el aumento de peso. Debido a estos cambios, las células del cuerpo no usan bien la insulina, lo que se conoce como resistencia a la insulina. La mayoría de las mujeres embarazadas pueden producir suficiente insulina para vencer la resistencia a la insulina, pero otras no. Estas mujeres desarrollan diabetes gestacional.

MÉTODO DE ENTRENAMIENTO:

Antes de incluir la actividad física o desarrollar un programa de ejercicios, el individuo con DM debe someterse a una evaluación médica detallada y a los estudios diagnósticos apropiados. Este examen clínico debe dirigirse a identificar la presencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares, que concienticen al entrenador de las consideraciones pertinentes.

Las personas deben ser adiestradas para monitorear estrechamente el cuidado de los pies, para evitar el desarrollo de ampollas o cualquier otro daño potencial. Los pies deben ser revisados de manera sistemática antes y después de la actividad física, cuestión esta de vital importancia.

Es importante que toda persona con DM, incluido en un programa de ejercicio preste atención en mantener una hidratación adecuada. Los estados de deshidratación pueden afectar de manera negativa los niveles de la glucemia y función del corazón. Se recomienda antes de iniciar la actividad física una ingesta suficiente previa a la actividad. Durante la actividad física, los líquidos deben ser administrados temprano y de modo frecuente, en una cantidad suficiente para compensar las pérdidas a través del sudor, lo que se refleja en la reducción del peso corporal.

El ejercicio físico constituye uno de los métodos más antiguos empleado en el tratamiento de la diabetes mellitus, y es uno de sus pilares fundamentales junto con la nutrición, la educación diabetológica y el empleo de fármacos normoglucemiantes o hipoglucemiantes.

La actividad física está definida como el movimiento corporal producido por la contracción de los músculos esqueléticos, que requiere un gasto de energía en exceso. El ejercicio es considerado un subconjunto de actividad física: el movimiento planeado, estructurado, repetitivo y corporal realizado para mejorar o mantener a uno o más componentes de una buena salud.

El ejercicio aeróbico es aquel que se realiza a una intensidad que permite tener suficiente oxígeno disponible, consta de movimientos rítmicos, repetidos y continuos de grupos musculares grandes, al menos 10 min; ejemplo, caminar, montar en bicicleta, trotar, nadar, entre otros deportes.

El ejercicio de resistencia consta de actividades que usan la fuerza muscular para mover un peso en contra de una carga resistente; ejemplo, el levantamiento de pesas y los ejercicios en los cuales se utilizan máquinas de peso, o bien llamado anaeróbico, cuando no se dispone de oxígeno suficiente para realizarlo, .

El ejercicio físico puede ser aerobico o anaerobico en  personas con DM, este incrementa la sensibilidad a la insulina y el consumo de glucosa muscular y hepática, influye favorablemente sobre el control metabólico. Se debe tener presente, que la indicación del tipo de ejercicio, la intensidad y la duración debe ser personalizado, con el propósito de evitar posibles riesgos. Además, a la ejercitación activa se debe agregar un enfoque recreativo, lo que la hace más atractiva y aumenta la adhesión a esta actividad.

Para conocer cuál puede ser el efecto de un determinado ejercicio sobre los valores de glucemia deben tenerse en cuenta los siguientes factores:

• Horario.
• Tipo de ejercicio físico
• Intensidad
• Duración
• Frecuencia
• Estado de forma

Horario:

El horario de activación física es fundamental, puesto que su monitoreo nos previene ante posibles complicaciones, esto se basa en personas que tienen suministro de medicamento en su diabetes, desde consumo oral hasta  inyectable como la insulina.

Se tiene que tener presente sus picos de efecto y la hora de consumo, y así prever la hora de realización del ejercicio.

Más adelante, en consideraciones, hablaremos sobre la insulina y sus picos de efecto, para comprender más ampliamente como debiese ser el monitoreo.

Tipo:

Ejercicios de resistencia cardiovascular, como caminar, correr, nadar, montar en bicicleta, remar o ejercicios tipo clases de spinning o aerobic. Son los que dan lugar a un mayor consumo de glucosa y, por tanto, de los que se puede esperar que se produzca una mayor disminución de la glucemia. Este efecto ocurre tanto durante el ejercicio como hasta en las 12-24 horas posteriores.

• Ejercicio de fuerza muscular, como levantar pesas o ejercicios utilizando el propio cuerpo como peso (trabajo con pesas, hacer abdominales, flexiones, etc.). También están en este grupo deportes como el judo, la lucha o la gimnasia deportiva, pues se realizan trabajos de fuerza muscular importante.

En estos ejercicios el consumo muscular de glucosa es algo menor que en los ejercicios de tipo cardiovascular. Además, si se trabaja a intensidad moderada o alta puede dar lugar a incrementos de la glucemia después de la actividad, normalmente de unos 25-50 mg/dl.

No se trata de clasificar cada deporte en un tipo u otro de ejercicio, sino de analizar qué tipo de ejercicio es el que predomina sobre el resto.

Intensidad

La intensidad con la que se practica un ejercicio es uno de los factores que más claramente afecta al consumo de glucosa.

Cuando haces ejercicio a intensidad baja se consume básicamente grasa y una pequeña cantidad de la glucosa de la sangre (glucosa plasmática); por ello los ejercicios de baja intensidad, como cuando caminas o nadas a ritmo suave, no suelen disminuir demasiado la glucemia.

A medida que incrementas la intensidad de la actividad crece también la cantidad de glucosa consumida, tanto de la sangre como de la pequeña reserva que tiene cada célula muscular en forma de glucógeno. Por otra parte, debes recordar que los ejercicios de muy alta intensidad pero de corta duración (como carreras de velocidad) provocan una alta estimulación de las hormonas contrarreguladoras, las cuales dan lugar a un aumento de la producción hepática de glucosa. Por tanto, a pesar de que estos ejercicios de alta intensidad consumen mucha glucosa, al tener una corta duración, el resultado final puede ser la hiperglucemia, pues la producción propia de glucosa es mayor que el consumo en los músculos.

Duración

A medida que aumenta la duración del ejercicio, se incrementa también la cantidad total de glucosa consumida.

Pero, además, con el paso de los minutos se van agotando las reservas de glucógeno tanto en los músculos como en el hígado; esto sucede normalmente a partir de los 60 minutos de actividad, si bien depende de las condiciones de cada individuo. Recuerda que el glucógeno acumulado en el hígado ayuda a mantener la glucemia durante el ejercicio físico. Por esto, en los ejercicios que tienen una duración superior a los 60-90 minutos existe una mayor probabilidad de que aparezca una hipoglucemia.

Frecuencia

Ahora sabemos que el efecto hipoglucemiante del ejercicio sobre las células puede mantenerse incluso después de 12-24 horas. Si el ejercicio ha sido de media o larga duración, has podido llegar a gastar las reservas de glucógeno hepático; precisamente esta glucosa almacenada en el hígado será la que te ayude a solucionar las posibles hipoglucemias, liberando esta glucosa a la sangre.

Algunas investigaciones nos indican que estas reservas del hígado no se pueden reponer totalmente de un día para otro, por lo que, si se realiza ejercicio en días seguidos, la reserva de glucógeno hepático disminuirá progresivamente, con lo cual la frecuencia de hipoglucemias puede incrementarse día a día. Para compensarlo, además de cuidar tu alimentación, es probable que necesites disminuir las dosis de insulina (tanto la rápida como la retardada) de forma progresiva, según vayas acumulando días consecutivos de ejercicio.

Estado de forma

A medida que mejoras tu estado de forma física, el organismo se va adaptando al ejercicio, utilizando más cantidad de grasa y menos de glucosa para una misma actividad. Así, con el paso de las semanas o meses de entrenamiento es posible que notes que necesites menos suplementos de hidratos de carbono o que debas reducir menos las dosis de insulina antes del ejercicio.

Una recomendación estándar para las personas con DM y sin el, es que el programa de ejercicios incluye un período adecuado de calentamiento y enfriamiento.

El calentamiento consiste en la realización de 5 a 10 minutos de actividad aeróbica (caminar, pedalear, entre otros), con una intensidad baja. La sesión de calentamiento está dirigida a preparar de manera adecuada los músculos, el corazón y los pulmones, para el aumento progresivo de la intensidad del ejercicio.

A continuación, los músculos deben estirarse suavemente durante otros 5 a 10 min. El estiramiento muscular se concentrará en el grupo de músculos que van a ser utilizados en la sesión activa de ejercicios. Sin embargo, vale aclarar que lo óptimo es calentar todos los grupos musculares. El calentamiento activo puede llevarse a cabo antes o después del estiramiento. Luego de la sesión activa, el enfriamiento debe estructurarse de manera similar al calentamiento. El enfriamiento debe durar al menos de 5 a 10 min, e ir reduciendo la frecuencia cardiaca de modo gradual hasta los niveles del inicio del ejercicio.

CONSIDERACIONES:

Consideración ante necesidad de insulina:

Aunque estés haciendo ejercicio, la falta de insulina impide que la glucosa entre en una cantidad suficiente en las células para poder obtener energía. Las células, al no conseguir la energía de la glucosa deben utilizar más grasas de lo que es habitual. En este proceso se forma una gran cantidad de unas sustancias, denominadas «cuerpos cetónicos» o «cetonas», que acidifican la sangre y pueden ocasionar un grave problema de salud (cetoacidosis).

Ante una glucemia elevada (por encima de 300 mg/dl), y/o la presencia de estos síntomas, es necesario realizar una prueba de cetonas en sangre o en orina antes de iniciar cualquier tipo de actividad física. Si se obtienen valores elevados, se debe retrasar el ejercicio hasta que se normalicen. Esto se consigue aplicando insulina rápida y tomando hidratos de carbono para ayudar a que la glucosa entre al interior de la célula.

Niveles de cetonas en sangre:

• Menos de 0,6 mmol/l: normal
• Entre 0,6 y 1,0 mmol/l: ligeramente elevado
• Entre 1,0 y 3,0 mmol/l: riesgo de cetoacidosis
• Más de 3,0 mmol/l: acudir a un servicio médico

Cuando acabes un ejercicio con hiperglucemia, recuerda que posiblemente las reservas de glucosa en el hígado y en los músculos puedan estar un poco bajas; a veces, solamente esperando un poco de tiempo, verás cómo la glucemia vuelve a la normalidad. Si la glucemia es muy elevada y decides poner un poco de insulina rápida para corregirla, recuerda que en las 2-4 horas después del ejercicio tendrás una mayor sensibilidad a la insulina; posiblemente, cada unidad de insulina que apliques tendrá el doble de efecto de lo habitual.

La insulina:

Una vez que sabes un poco más sobre el ejercicio y sobre cómo afecta a la regulación de la glucosa en sangre, nos queda por conocer cómo actúa cada tipo de insulina que utilizas. Actualmente se suelen seguir dos tipos de tratamiento:

• Múltiples dosis de insulina. La insulina se administra mediante plumas o jeringas en forma de insulina retardada o intermedia (1 o 2 veces diarias) e insulina de acción rápida antes de cada comida del día.
• Bomba de insulina. Este tipo de dispositivos administra una línea de insulina basal en forma de pequeñas dosis a lo largo de todo el día, y permite proporcionar mayores dosis de insulina de acción rápida antes de cada comida del día; la bomba de insulina solamente utiliza insulina de acción rápida.

Para realizar cualquier tipo de ejercicio físico o deporte es de gran importancia conocer qué tipo de insulina está actuando en cada momento del día, para así prever el posible efecto que el ejercicio tendrá sobre la glucemia.

En relación con el ejercicio, debes tener especial cuidado con las insulinas rápidas (análogos e insulina regular), pues presentan un pico de acción más marcado que incrementa el riesgo de hipoglucemia en esos momentos.

Por lo tanto, si se realiza ejercicio en las horas de máxima acción de una insulina rápida, la tendencia a bajar la glucemia será mucho mayor que si se realiza en horas de poca acción.

El tratamiento a seguir será diferente según la acción prevista de la insulina si el ejercicio se realiza durante:

• Horas de máxima acción: reducción de insulina rápida previa + aumento del consumo de hidratos de carbono.
• Horas de mínima acción: solamente aumento del consumo de hidratos de carbono.

Si el ejercicio se practica en las horas de máxima acción de la insulina, se aconseja reducir las dosis de insulina previas al ejercicio.

En cambio, si el ejercicio se realiza en horas de mínima acción de la insulina, se podrá compensar la acción del ejercicio solamente tomando algunos hidratos de carbono extras.

Parece ser que más importante que la zona de inyección es evitar inyectar la insulina de forma intramuscular. La incorrecta administración de la insulina es de forma subcutánea, pues en el otro caso se aumenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente si después se practica ejercicio físico.

BENEFICIOS DEL ENTRENAMIENTO EN DIABETES:

El ejercicio regular ha sido indicado para mejorar el control de la glucosa sanguínea, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la pérdida de peso, aumentar la sensibilidad a la insulina y proporcionar una sensación de bienestar general. Además, el ejercicio regular puede impedir la aparición de la DM tipo 2 en personas con riesgo de padecerla.

Las intervenciones estructuradas de la práctica de ejercicio. al menos durante 8 semanas, evidencia una disminución promedio de 0,66 % de los niveles de la hemoglobina glicosilada 1c (Hb A1c) en personas con DM tipo 2, aún sin cambios significativos del índice de masa corporal (IMC). Los niveles más altos de intensidad del ejercicio físico se asocia con mejoras mayores en la reducción de los niveles de HbA1c y en la adaptabilidad a este. Los resultados antes señalados se han tratado de explicar por varios mecanismos, entre los que se destacan el desplazamiento de los receptores de la insulina hacia la superficie celular y la disminución de los lípidos en el músculo esquelético. Tanto el ejercicio de resistencia como el aerobio son capaces de mejorar la sensibilidad a la insulina, así como otros aspectos de vital importancia para el individuo con diabetes.

Los beneficios al realizar ejercicio de manera general, sin enfermedades o complicaciones son infinitos, mas aun en personas diabéticas, puesto que mejora en gran medida la calidad de vida del paciente, los siguientes son solo algunos de las adaptaciones fisiológicas que puedes adquirir con una adecuada prescripción de entrenamiento:

• • Se ha comprobado la reeducación de la resistencia a la insulina, mediante el aumento de los transportadores de glucosa, flujo vascular capilar o incremento de actividad enzimática.
  • Ejercicio regular reduce riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, frecuentes en diabetes.
  • Flexibilidad, la velocidad y la fuerza de contracción muscular, las fibras musculares aumentan en grosor y en número, mejoran su capacidad para aprovechar la energía, y aumentan su vascularización para favorecer el aporte de los nutrientes y el oxígeno.
  • El ejercicio físico favorece el depósito de calcio, lo que constituye una de las armas más eficaces para prevenir la osteoporosis.
  • Aumenta la capacidad de las arterias para conducir la sangre, por eso mejora la presión arterial y previene o trata la enfermedad vascular coronaria o periférica, también actúa positivamente sobre la elasticidad y la contractilidad cardiacas

 

• Fortaleza de los músculos respiratorios y esto permite aumentar el volumen pulmonar reclutable, es decir que hace trabajar a secciones de nuestros pulmones que no están trabajando en caso de llevar una vida sedentaria.
• Capaz de elevar los niveles de colesterol HDL, el colesterol «bueno». También los triglicéridos se reducen con el ejercicio físico continuado.
• Ya que el ejercicio físico requiere un gasto energético, el ejercicio físico es uno de los pies del trípode que, junto con la dieta y la medicación, debe sustentar un correcto tratamiento de la diabetes.
• La persona que se inicia en algún deporte deja con facilidad el tabaco, pierde peso y sigue con más facilidad una dieta saludable
• Parámetros antropométricos y en especial reduce la grasa en las localizaciones más complicadas, como es la cintura o los muslos, con sus correspondientes beneficios saludables y estéticos.
• Aumenta la producción de endorfinas y encefalinas, en principio para compensar las molestias musculares y articulares que desencadena la propia actividad física, pero después desarrollan una percepción de mejor actitud.

 

RECOMENDACIONES:

• Planificar el ejercicio para realizarlo de forma regular y a la misma hora cada día, Adaptarlo al horario de las comidas y de la acción de la insulina.
• Inyectar la insulina en grupos musculares que no se movilicen durante la práctica de ejercicio.
• Administrar una cantidad extra de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio o reducir la dosis de insulina.
• La neuropatía periférica puede ocasionar alteraciones del equilibrio, la marcha y pérdida de sensibilidad de los pies, por lo que habrá que limitar los trabajos que puedan dañarlos (carreras, saltos).
• Evitar los ejercicios en condiciones de calor o frío extremos y durante los periodos de descontrol metabólico.

Es primordial conocer e implementar los cuidados pertinentes en la busca de bienestar mediante la activación física  en el paciente que vive con diabetes, lo ayudará a buscar el control con completa eficiencia en su vida diaria, y es importante conocer esto no solo para el paciente que vive con diabetes, si no para las personas que se encuentran día a día en su entorno, ya que será de vital apoyo para cumplir con sus objetivos y encontrar todos los beneficios que el ejercicio nos ofrece.

El trabajo multidisciplinario siempre será la base para multiplicar estos mismos beneficios, y la comunicación entre los mismos hará un control completo.

Medicina, nutrición, entrenamiento y psicología, serán la conjunta arma contra la diabetes.

BIBLIOGRAFÍA:

-Diabetes tipo 1 y deporte. Para niños adolescentes y adultos. de Serafin Murillo. Investigador en la Unidad de Diabetes y Ejercicio. CIBERDEM, Hospital Clínic de Barcelona Nutricionista en la Fundació Rossend Carrasco i Formiguera Barcelona ©EdikaMed, S.L.

-Johnson & Johnson Medical Devices & Diagnostics Group – Latin America, L.L.C.2016/Tratamiento farmacológico de la diabetes.

-Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 Informe Final de Resultados. Disponible desde: http://oment.uanl.mx/wp-content/uploads/2016/12/ensanut_mc_2016-310oct.pdf

-Alemán, J, Baranda, P, Ortín, P. GUÍA PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR. Septiembre 18, 2018 , de UCAM.

-American College of Sports Medicine (Ed.). (2018). ACSM’s health-related physical fitness assessment manual. Lippincott Williams & Wilkins.

-Autor: Guadalupe de Anda Lomeli